Behandelmogelijkheden van ACNES

Omdat de pijn zo variabel kan zijn en kan wisselen van heel mild tot extreem heftig, moet natuurlijk de behandeling op deze ernst van pijn worden aangepast. Sommige patiënten zijn reeds geholpen alleen al met het feit dat de diagnose juist wordt gesteld. De geruststelling dat het een onschuldige, in hun geval milde pijn betreft welke berust op deze eenvoudige afknelling van de zenuw en die samenhangt met bepaalde activiteiten en houding, is zodanig dat voor deze mensen niets anders meer nodig is. Zij begrijpen waarom ze deze pijn hebben en dat er ook nooit iets bij aanvullende onderzoeken, zoals alle mogelijke scans of zelfs kijkoperaties, is gevonden. Het pijnsyndroom heeft nu een naam en wordt ook begrepen. Men begrijpt nu ook dat andere wilde diagnosen, zoals spastische darmen(IBS) of iets dergelijks, bij hen inderdaad niet van toepassing zijn. Verder kunnen aanvullende adviezen over houding en beweging, en dergelijke, nuttig zijn.

Indien de pijn echter de dagelijkse kwaliteit van leven behoorlijk verstoort, stellen wij in eerste instantie voor om een zogenaamde diagnostische injectie met een locale verdoving te geven. We verdoven dan het gebied, daar waar de zenuw door het kapsel van de buikspier heen komt. Veel mensen voelen direct dat het werkt en dit alleen al kan tot een opluchting leiden. Soms echter, werkt de locale injectie niet, ondanks het feit dat arts en patiënt overtuigd zijn van de diagnose.

Meestal raakt de verdoving na een aantal uren uitgewerkt. Opvallend is echter dat bij een belangrijk deel van de mensen het pijnstillende effect langer aanhoudt, dan de bekende werkingsduur van de ingespoten verdoving. Sommigen melden zelfs dagen tot weken. Rond de 15 tot 20% van de patiënten wordt na deze eenmalige, zogenaamde diagnostische injectie, blijvend pijnvrij. Dit is een bekend fenomeen in de pijn-literatuur, maar wordt slecht begrepen, ook door artsen. Men spreekt dan graag over een placebo-effect, hoewel het dat zeker niet is. Bij de mensen bij wie de pijn terugkeert, stellen wij voor om herhaalde injecties te doen, nu een verdovende stof soms gecombineerd met een locaal corticosteroïd preparaat. Op deze wijze is het mogelijk om een kleinere aanvullende groep mensen pijnvrij te krijgen. In totaal lukt het nu om 20 tot 30% van de patiënten met het injectieregime pijnvrij te krijgen. In de jaren 2014 t/m 2016 onderzochten wij de rol van toevoeging van dergelijke corticosteroïden aan de verdovingsvloeistof. Het bleek dat dit geen extra toegevoegde waarde had, en derhalve zijn wij in onze kliniek dan ook vanaf 2017 afgestapt van de combinatie cocktail.

Opvallend is dat gewone en morfine/achtige pijnstillers eigenlijk nauwelijks werken. Het gaat dan om bijvoorbeeld paracetamol, diclofenac, naprosyne, tramadol, oxycontin en dergelijke. Dit is opmerkzaam, omdat met name de combinatie van deze medicijnen doorgaans heel goede pijnstilling kan bewerken. Daarmee klopt het dan ook dat hier sprake is van zenuwpijn. Het is bekend dat juist deze vorm van zenuwpijn niet reageert op bovengenoemde pijnstillers. Er bestaan medicijnen, zoals gabapentine, lyrica, amitryptilline, en vergelijkbare stoffen die ook als antidepressivum werken, die ook werkzaam blijken te zijn bij zenuwpijn. Helaas hebben deze stoffen vaak allerlei bijwerkingen op andere delen van het lichaam, maar het is in voorkomende gevallen de moeite waard om dit met uw huisarts te bespreken en eventueel te proberen.

Bij de patiënten bij wie wij merken dat de rug en/of de zijkant/flank meedoen met het pijnsyndroom overleggen wij met de pijnspecialist/anesthesist. Deze probeert dan met lokale injecties op het niveau van de rug/wervelkolom de hoofdzenuw of andere triggerpunten te beïnvloeden. Wij hebben hier in goed geselecteerde gevallen regelmatig succes mee geboekt. Hetzelfde geldt voor de inzet van Manuele Therapie of bindweefselmassage; bij sommigen helpt het de verkeerd staande of geblokkeerde rug en wervels te behandelen, dan wel het bindweefselsegment te behandelen, waardoor het buikwandpijnsyndroom verdwijnt.

Ook wordt nogal eens geprobeerd met zogenaamde transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) de pijn te beïnvloeden. Een andere door pijnspecialisten ingezette mogelijkheid is het uitschakelen van de zenuwtakjes met hoogfrequente stroom (Pulsed RadioFrequency: PRF). In 2016 zijn wij samen met de pijnspecialisten een onderzoek naar de werkzaamheid hiervan bij ACNES gestart. Het ziet er veelbelovend uit, en de eerste resultaten laten zien dat we deze vorm van pijnstilling kunnen inzetten bij de behandeling van ACNES.
Bij de patiënten bij wie al deze 'conservatieve maatregelen' niet helpen, wordt voorgesteld een operatie uit te voeren.

Tenslotte kan in geval geen enkelebehandeling (inclusief operaties)resultaat heeft overwogen worden om in gespecialiseerde pijnklinieken te evalueren of een behandeling van de zenuwwortels (spinale of dorsale ganglion neuromodulatie) zinvol is. Dit is een nieuwe techniek waarmee in geval van ACNES nog slechts heel weinig ervaring bestaat.

Overzicht stappen bij behandeling van ACNES

  • Uitleg
  • Verdovende zalf
  • Pijnstillers
  • Lokale injecties
  • Manuele en/of bindweefseltherapie
  • Pulsed RadioFrequency (PRF)
  • TENS
  • Medicatie voor zenuwpijn
  • Operatie
  • Neuromodulatie (gespecialiseerde pijnklinieken)

De operatie

Wat zijn de mogelijke complicaties van deze operatie

Resultaten van de behandelingen

Resultaten van injecties

Resultaten van operaties

De operatie

Tot op heden verrichten wij de operatie bijna altijd onder algehele narcose. Tevoren wordt het pijnpunt zorgvuldig met een stift aangegeven en op deze plaats wordt een kleine dwarse huidincisie gemaakt. De chirurg prepareert nu door huid en onderhuidse vet tot op het spierkapsel en treft daar praktisch altijd één of meerdere door het kapsel penetrerende vaatzenuwbundeltjes aan. Hij zoekt dan de omgeving van dit spierkapsel goed af, omdat er bij veel patiënten sprake is van een 2e en soms zelfs van een 3e penetrerende zenuwtak. Al deze takjes worden nu verzorgd en doorgeknipt of doorgebrand, er op toeziend dat de bloedvaatjes ook worden afgebonden. Dit gebeurt dan onder het kapselniveau, waarna dit kapsel wordt gesloten om te voorkomen dat er een spier- of buikwandbreuk ontstaat. Daarna wordt de huid weer gesloten. Een en ander kan in dagbehandeling, zodat de patiënten 's avonds weer naar huis kunnen. Deze operatie noemen wij de voorste neurectomie.

Met het klemmetje wordt één zenuwtakje opgetrokken en de begeleidende bloedvaatjes mee opgespannen. Met het pincet wordt het kapsel van de rechte buikspier weggehouden.

Mogelijke complicaties van deze operatie

De operatie zelf duurt maar kort, ook is de narcose niet uitgebreid, zodat bij gezonde mensen hiervan geen problemen te verwachten zijn. Het is mogelijk dat het wondgebied gaat nabloeden. Dit gebeurt bij minder dan 1% van de mensen, maar is wel een vervelend probleem. Een heel enkele keer (zeer zelden!) moet hiervoor opnieuw worden geëxploreerd. Soms blijft er een soort bultje ter plaatse van de operatiewond achter. Dit is een ophoping van wat oud bloed en vocht, dat in de praktijk mettertijd verdwijnt.

Ook het mogelijk dat een wondinfectie optreedt, zoals bij elke chirurgische ingreep kan gebeuren. Ook hierbij is het percentage minder dan 1%. Een dergelijke infectie kan makkelijk lokaal behandeld worden.

Vreemd genoeg treden er na deze operatie weinig of geen indringende gevoelsstoornissen van de huid op. Sterker nog, bij veel patiënten die aanvankelijk een veranderde huidsensatie hadden, wordt nu bemerkt dat het huidgevoel weer genormaliseerd is. We verklaren dit door overname van dit huidgebied door de bovenliggende en onderliggende normaal functionerende zenuwtakken.

De eerste dagen tot 1 a 2 weken hebben de mensen vaak wondpijn, anders dan de pijn die ze vooraf hadden. Deze pijn verergert overigens ook juist bij bewegen en inspanning. Na enkele weken kunnen ze goed aangeven of de operatie geholpen heeft voor hun oorspronkelijke ACNES-pijn. Terugkijkend, geven de meeste patiënten bij wie de ingreep succesvol verloopt achteraf aan dat ze eigenlijk praktisch meteen van hun oorspronkelijke pijn af waren.

Resultaten van de behandelingen

Inmiddels hebben wij in onze kliniek meer dan 2000 patiënten met ACNES gezien en behandeld of van advies voorzien (begin 2017). Omdat we van het begin af aan iedereen hebben bijgehouden en na verloop van tijd hebben nagevraagd wat de effecten van ons handelen waren, weten we vrij goed hoe de resultaten, ook op langere termijn zijn.

Daarnaast hebben wij, mede ingegeven door de vele critici die roepen dat het maar een vaag pijnsyndroom is, verschillende goed opgezette wetenschappelijke onderzoeken gedaan, die een duidelijk antwoord geven op de werkzaamheid van verschillende handelingen. Zie hiervoor ook het onderdeel literatuur. In 2011 verscheen in een zeer gerenommeerd Amerikaans tijdschrift een overzicht van onze eerst 139 behandelde patiënten. Dat ging dus wel over de evaluatie van de gegevens achteraf. Later hebben wij twee belangwekkende zogenaamde gerandomiseerde en blinde studies uitgevoerd, waarbij we het effect van lokale verdovende injecties uitzochten en bekeken wat het effect was van onze operatie waarbij we wel of niet de zenuwtakjes doorsneden.

Resultaten van injecties

Op basis van onze achteraf (retrospectief) vastgestelde resultaten zagen wij dat ongeveer 1 op 3 patiënten met injecties naar tevredenheid konden worden behandeld. Hier zaten natuurlijk ook de mensen bij, bij wie de diagnose in korte tijd en in onze eigen regio werd gesteld. Naarmate wij steeds meer verwijzingen kregen, zagen we ook steeds meer patiënten bij wie het ACNES-pijnprobleem langer had bestaan. Met deze groep hebben wij een studie gedaan, waarbij we de ene helft van de mensen (met toestemming) een injectie gaven met alleen water (fysiologisch zout), en de andere helft met een werkzaam verdovingsmiddel (lidocaïne). Niemand, ook de controlerende arts niet, wist wat er gegeven was. Dit was de meest eerlijke onderzoeksopzet.

Uit de resultaten bleek dat 54% goed reageerde op de verdovingsinjectie, tegenover 17% van degenen die een waterinjectie hadden gehad. Dit laatste feit wordt meestal verklaard door wat wij het "placebo-effect" noemen. Het verschil tussen beide behandelingsopties was statistisch significant ten voordele van de werkzame verdovingsstof. Daarmee werd bewezen dat het nuttig is om lidocaïne of wellicht een ander werkzame verdovingsstof lokaal bij het pijnpunt toe te dienen. Van belang is te melden dat het hier ging om werking op korte termijn, niet het blijvende effect. Wat dat betreft baseren wij ons eigenlijk op de resultaten die we kennen uit de grotere retrospectieve groep. Ook in de vele literatuur die er over ACNES bestaat, wordt voortdurend gesteld dat men met lokale verdovingsinjecties moet proberen het probleem op te lossen. Sinds 2017 geven wij alleen nog maar injecties met verdovende stoffen, omdat toevoeging van corticosteroïden eigenlijk niet bleek te helpen, althans in een grote recent uitgevoerde studie. Daar kan in sporadische gevallen natuurlijk wel eens van af geweken worden.

Resultaat van de operatie

Ongeveer 2 van de 3 patiënten met een operatie kon de afgelopen jaren naar tevredenheid konden worden behandeld. Omdat deze peratie eerder betrekkelijk nieuw was en er maar weinig literatuur over bestaat hebben we een studie uitgevoerd, waarbij we na toestemming van de Medisch Ethische Toetsingscommissie (Nederlands Trial Registratienummer NTR2016), en met instemming van de betrokken patiënten, het volgende deden:

Patiënten met ACNES, die niet reageerden op gebruikelijke behandeling met injecties en dergelijke, werden na loting geopereerd. Daarbij werd bij de ene helft wel en bij de andere helft niet de pijnlijke zenuwtakjes doorgesneden, zoals eerder beschreven. Niemand behalve de chirurg, maar ook de controlerende arts op de poli niet, wist niet welke patiënten welke behandelmethode had gekregen. Dit om de onderzoeksopzet zo betrouwbaar mogelijk te maken.

Na zes weken was bij 16 van de 22 patiënten bij wie de zenuw was doorgesneden de pijn definitief over, terwijl bij slechts 4 van de 22 anderen bij wie niets aan de zenuw was gedaan, de pijn over was. Een dergelijk verschil is groot genoeg om te concluderen dat het doorsnijden van de zenuwtakjes inderdaad 'significant' bijdraagt een belangrijke pijnstilling. Dit is tot op heden het ultieme bewijs voor het nut van een dergelijke operatieve behandeling. Gelukkig ondersteunt deze prospectieve studie de gegevens die wij vonden in onze retrospectieve groep. Overigens werden de 18 patiënten uit de controlegroep ongeveer 6 weken later ook geopereerd en van deze 18 waren er later weer 13 pijnvrij. Dus ook hier kwamen we weer op het succesgetal van ongeveer 2/3.

Natuurlijk is het dus ook zo dat bij 1 op de 3 patiënten deze operatie niet helpt. Dat is erg vervelend, eigenlijk ook wel onbegrijpelijk en uiteraard zeer frustrerend.

In de loop van de tijd zagen we dat sommige patiënten vertelden dat de pijn na de operatie was verschoven naar de zijkant, terwijl die dus eerst meer net naast de middenlijn zat. Een andere observatie was dat een klein deel van de mensen (10%) met een succesvol (operatief) behandelde ACNES na enige tijd (meestal tussen de 4 en 6 maanden) weer de zelfde pijn terug kreeg.

Bij die patiënten hebben we een tweede operatie bedacht en uitgevoerd. Hierbij 'pakken' we de zenuw met zijn takjes niet aan de voorkant van het spierkapsel, maar zoeken we de hoofdzenuwtak op aan de achterkant van de rechte buikspier, dus voordat deze zich vertakt in de spier zelf. Dit is overigens maar een centimeter of 2 dieper dan de eerste operatie. Het idee was dat de zenuw hier nog steeds (of weer opnieuw) vast zou zitten. Uit analyse van onze eerste gepubliceerde resultaten bij de eerste 41 patiënten bij wie we een dergelijk 'secundaire neurectomie' hebben verricht, blijkt dat het nu lukt om ongeveer de helft alsnog van de pijn af te krijgen. Inmiddels hebben we dit bij meer dan 200 patiënten zo gedaan en de resultaten blijven vergelijkbaar. Indien deze operatie ook niet het gewenst effect heeft, dan zijn de zogenaamde chirurgische mogelijkheden op.

Helaas is er dus een groep patiënten bij wie geen enkele therapie helpt. Wij schatten dat het percentage ligt tussen 10-20%. Het betreft hier een groep mensen met ernstige kwaliteit van leven beïnvloedende pijn, die niet normaal kunnen functioneren, werken, sporten, hobbies uitvoeren en dergelijke. Bovendien worden zij door hun omgeving niet begrepen en zelfs uitkerings- en verzekeringsartsen (h)erkennen de ernst van deze problematiek niet goed. Wij adviseren deze patiënten om onder behandeling te gaan of blijven van een (hun eigen) pijnspecialist die hen begeleidt en/of een multidisciplinair revalidatietraject te starten, zodat men kan leren omgaan met deze pijnbeperkingen en aanpassingen kan doen om een zo goed mogelijk leven te leiden.  

Wilt u een afspraak maken of heeft u vragen?

Buikpijn
(040) 888 85 51

Openingstijden
Maandag tot en met vrijdag
08.30 uur tot 17.00 uur

Routebeschrijving

Physical Examination - Injection